40 betydelige pasientskader

Følgene er sakset fra TB.NO.

40 betydelige pasientskader på SIV i
Tønsberg: Én pasient utviklet blodforgiftning, en annen
fikk ikke det insulinet han hadde behov for.

Hittil i år melder Sykehuset i Vestfold (SiV) om 40 tilfeller av betydelige pasientskader og 12 dødsfall, mot 64 betydelige skader i hele fjor og 14 dødsfall. Siden 2010 har det skjedd 54 uventede dødsfall ved SiV.

–Er det et betydelig antall?
– Kriteriene for å melde er lovpålagt. I det øyeblikket en pasient dør, og
dødsfallet ikke er forventet, meldes det videre til Kunnskapssenteret for
Helsetjenesten, forklarer kvalitetssjef Siri Vedeld Hammer.

Blodpropp – Mange dør helt naturlig på sykehus, men i noen få tilfeller skjer
det uten at det er forventet. Eksempelvis kan det gjelde et planlagt inngrep,
hvor pasienten får blodpropp, og dør. Ved grundig gjennomgang av hendelsen, kan
det skyldes bakenforliggende sykdommer. Andre igjen kan være veldig syke, og det
vurderes om vi skal operere eller ikke. Så velger man operasjon, men det viser
seg at det allikevel ikke er mulig å redde pasienten.

---

Større åpenhet
– Vi ser at vi totalt sett har en økning i antall meldte hendelser i vårt interne system. Det tyder på at vi har større åpenhet og bedre meldekultur.


– For oss er det viktig å få en grundig saksbehandling av hver 3–3-hendelse,
både for å forebygge at noe lignende skjer igjen og for at vi kan lære av hendelsen.

 
Fra 1. januar til 31. august er det registrert totalt 120 såkalte 3-3 meldinger om uønskede hendelser, mot 139 samme tid i fjor.

Uønsket hendelse

■ Hva som er en uønsket hendelse vurderes ut fra pasientens ståsted. Det
betyr at det ikke nødvendigvis er gjort feil fra helsepersonell eller av sykehuset for at hendelsen skal meldes.
■ Hendelsen skal meldes til  Kunnskapssenteret i løpet av 24 timer etter at den har oppstått.
■ Det innebærer at hendelsene meldes før de er endelig utredet.
■ Alle hendelser behandles i sykehusets pasientsikkerhetsutvalg. Sykehuset legger ut informasjon om hendelsene, etter at de er behandlet i utvalget.


Kilde: Sykehuset i Vestfold


Alvorlige hendelser:

Sykehuset i Vestfold har på sine hjemmesider lagt ut en rekke eksempler på
uønskede hendelser for 2013. Vi bringer her et lite utvalg:


■ En pasient som var inne for et operativt inngrep, skulle ha en type medikament som brukes under inngrepet. Vedkommende som skulle gi dette, tok feil
medikament.
Pasienten fikk i stedet en medisin som påvirker hjertet.
Konsekvensene var at pasienten fikk kortvarig høy puls, og måtte overvåkes en
tid etterpå.
Sykehuset har gode rutiner for kontroll av medikamenter. Disse ble ikke fulgt i dette tilfellet.

■ I forbindelse med et kirurgisk inngrep, ble det nødvendig å tømme pasientens urinblære ved hjelp av et kateter. Det medførte urinveisinfeksjon.
Infeksjonen utviklet seg til blodforgiftning. Alle prosedyrer er i dette tilfellet fulgt.

■ En pasient, som fikk intensivbehandling, skulle ha et medikament som et ledd i behandlingen. På grunn av kommunikasjonssvikt ved vaktskiftet ble ikke medikamentet gitt. Behandlingen ble dermed flere timer forsinket. Pasienten fikk
en forverring i sin tilstand, uten at dette med sikkerhet har sammenheng med den
manglende medikamentbehandlingen. Hendelsen er tatt opp med de impliserte.


■ En pasient hadde blitt operert, og fått smertestillende etter operasjonen.
Pasienten fikk besværet åndedrett grunnet mengden smertestillende.
På grunn av kommunikasjonssvikt ble det gitt en altfor høy dose. Det medførte at den
smertestillende effekten også ble opphevet, og pasienten fikk derfor sterke
smerter.
Hendelsen er tatt opp bredt i fagmiljøene, både på lege- og sykepleiersiden.